Paiement en ligne
Informations générales pour la facturation
Veuillez compléter les champs ci-dessous.
Les champs marqués d'un asterisque (
*
) sont obligatoires.
Salutation
Monsieur
Madame
Prénom du responsable
*
Nom du responsable
*
Courriel
*
Numéro de facture
Numéro de dossier
Prénom et nom du défunt ou du bénéficiaire
*
Paiement avec PayPal
Veuillez indiquer le montant que vous souhaitez payer.
*
Commentaires
Vous serez redirigé vers le site de paiement sécurisé PayPal où vous pourrez effectuer votre paiement sans l'obligation de vous créer un compte.
Formulaire généré à l'aide
NET
F
orms
le générateur de formulaire Web à partir de FileMaker
Un instant SVP...